شماره سوال سوالات
1 خیلی کوچکتر از سن خود عمل می کنم.
2 بدون اجازه والدینم مشروبات الکلی می خورم.
3 زیاد جر و بحث می کنم
4 کارهایی را که شروع می کنم، نمی توانم تمام کنم.
5 به ندرت از چیزی لذت می برم
6 حیوانات را دوست دارم.
7 لاف می زنم
8 در تمرکز یا توجه کردن مشکل دارم.
9 نمی توانم ذهن خود را از افکار خاصی رها کنم.
10 نمی توانم آرام بنشینم
11 به بزرگترها بسیار وابسته ام
12 احساس تنهایی می کنم.
13 احساس گیجی و سردرگمی می کنم.
14 زیاد گریه می کنم.
15 آدم کاملا صادقی هستم.
16 آدم بد جنسی هستم.
17 زیاد خیالبافی می کنم.
18 عمدا سعی می کنم به خودم صدمه بزنم یا خودم را بکشم.
19 سعی می کنم توجه دیگران را به خودم جلب کنم.
20 وسایل خودم را خراب می کنم.
21 وسایل متعلق به دیگران را خراب می کنم.
22 از والدینم اطاعت نمی کنم
23 در مدرسه نافرمانی می کنم
24 علی رغم وجود غذا به اندازه ی کافی، آنطور که باید بخورم، نمی خورم.
25 با بچه های دیگر نمی توانم کنار بیایم.
26 پس از انجام کاری که نباید انجام می دادم، احساس گناه نمی کنم.
27 نسبت به دیگران حسادت می کنم.
28 در خانه، مدرسه یا هر جای دیگر، مقررات را زیر پا می گذارم.
29 از حیوانات، موقعیتها یا مکانهای بخصوصی(غیر از مدرسه) می ترسم.
30 از رفتن به مدرسه می ترسم.
31 از اینکه ممکن است فکر یا کار بدی کنم می ترسم.
32 احساس می کنم باید بی نقص و کامل باشم.
33 احساس می کنم کسی مرا دوست ندارد.
34 احساس می کنم دیگران دنبالم هستند.
35 احساس بی ارزشی یا حقارت می کنم.
36 زیاد دچار سانحه می شوم یا آسیب می بینم.
37 زیاد جنگ و دعوا می کنم.
38 دیگران خیلی سر به سرم می گذارند.
39 با افرادی که توی دردسر می افتند، می گردم.
40 صداها یا اصواتی می شنوم که به نظر افراد دیگر وجود ندارند.
41 بدون فکر عمل می کنم.
42 ترجیح می دهم تنها باشم تا با دیگران.
43 دروغ می گویم یا تقلب می کنم.
44 ناخنهایم را می جوم.
45 عصبی و دچار تنش هستم.
46 قسمتهایی از بدنم می پرد یا تیکهای عصبی دارم.
47 کابوسهای شبانه دارم.
48 بچه های دیگر از من خوششان نمی آید.
49 برخی از کارها را از اکثر بچه ها بهتر انجام می دهم.
50 خیلی ترسو و مضطب هستم.
51 احساس گیجی و منگی می کنم.
52 زیاد احساس گناه می کنم.
53 خیلی زیاد می خورم.
54 بی دلیل احساس خستگی شدید می کنم.
55 اضافه وزن دارم.
56 بدون دلیل پزشکی مشخص، مشکلات جسمانی دارم.
a دردها
b سردردها
c احساس بیمار بودن
d ناراحتی چشمی(غیر از مشکلاتی که با عینک قابل اصلاح هستند) توضیح دهید:
e راشها یا مشکلات پوستی
f دل دردها
g استفراغ یا بالا آوردن
h سایر موارد(توضیح دهید):
57 به دیگران حمله می کنم.
58 پوست یا سایر قسمتهای بدنم را می گیرم یا فشار می دهم.
59 می توانم کاملا مهربان باشم.
60 دوست دارم چیزهای تازه را امتحان کنم.
61 تکالیف درسی ام را خوب انجام نمی دهم.
62 در هماهنگی و تعادل ضعف دارم. دست و پا چلفتی هستم.
63 ترجیح می دهم با بچه های بزرگ تر از خودم باشم.
64 ترجیح می دهم با بچه های کوچکتر از خودم باشم.
65 از صحبت کردن امتناع می کنم.
66 اعمال خاصی را بارها و بارها تکرار می کنم.
67 از خانه فرار می کنم.
68 زیاد جیغ و داد می کنم.
69 تودار هستم و مسائل را بروز نمی دهم.
70 چیزهایی را می بینم که به نظر دیگران وجود ندارند.
71 کمرو هستم. سریع دستپاچه می شوم.
72 مرتب آتش روشن می کنم.
73 می توانم با دستهایم خوب کار کنم.
74 رفتار نمایشی دارم یا لودگی می کنم.
75 خیلی خجالتی یا ترسو هستم.
76 از اکثر بچه ها کمتر می خوابم.
77 در طول روز یا شب از اکثر بچه ها بیشتر می خوابم.
78 بی توجه هستم یا حواسم به سادگی پرت می شود.
79 مشکل گفتاری دارم.
80 از حقم نمی گذرم.
81 از خانه دزدی می کنم.
82 از جاهایی به غیر از خانه دزدی می کنم.
83 خیلی از چیزهایی که به دردم نمی خورند را جمع می کنم.
84 کارهایی می کنم که از نظر دیگران، عجیب و غریب هستند.
85 افکاری دارم که از نظر دیگران، عجیب و غریب هستند.
86 لجباز هستم.
87 خلق یا احساساتم ناگهان تغییر می کند.
88 از بودن با دیگران لذت می برم.
89 بدگمان هستم.
90 دشنام می دهم یا کلمات رکیک به کار می برم.
91 درباره کشتن خودم صحبت می کنم.
92 دوست دارم دیگران را بخندانم.
93 زیاد حرف می زنم.
94 زیاد سر به سر دیگران می گذارم.
95 تندخو هستم.
96 درباره مسائل جنسی خیلی زیاد فکر می کنم.
97 دیگران را تهدید می کنم.
98 دوست دارم به دیگران کمک کنم.
99 سیگار یا قلیان می کشم.
100 در به خواب رفتن مشکل دارم.
101 در کلاس حاضر نمی شوم یا از مدرسه فرار می کنم.
102 انرژی زیادی ندارم.
103 ناراحت، غمگین یا افسرده ام.
104 در مقایسه با بچه های دیگر، پر سر و صدا هستم.
105 از داروها برای مقاصد غیرپزشکی استفاده می کنم.
106 دوست دارم با دیگران منصفانه رفتار کنم.
107 از جوک یا لطیفه خوب، لذت می برم.
108 دوست دارم زندگی را آسان بگیرم.
109 هر وقت بتوانم سعی می کنم به دیگران کمک کنم.
110 آرزو می کنم از جنس مخالف باشم.
111 از داشتن رابطه نزدیک با دیگران پرهیز می کنم.
112 زیاد نگران هستم.