پرسشنامه بررسی عوامل موثر بر افت تحصیلی (محقق ساخته) از نوع مداد کاغذی و دارای 90 سوال و چهار عامل (فردی، آموزشی ،اجتماعی و خانوادگی) بود که در اجرای اولیه بر مبنای نتایج حاصل از آلفای کرونباخ و نظریات کارشناسان، تعداد سوالها به 68 سوال تقلیل یافت. پس از آن در مرحله اجرای نهایی در میان سه گروه با توجه به نتایج به دست آمده در تحلیل عاملی تاییدی ، عامل اجتماعی از کل پرسشنامه حذف گردید. سپس از میان عوامل سه گانه فوق، اولویت و اهمیت 9 مولفه مشخص گردید و در نهایت پرسشنامه بررسی عوامل موثر بر افت تحصیلی (محقق ساخته) شامل 45 سوال و در قالب سه عامل فردی(شامل مولفه های های انگیزش تحصیلی، استعداد و توانایی تحصیلی، برنامه ریزی و مهارتهای زندگی)، آموزش(شامل مولفه های استاد و کیفیت تعامل وی با دانشجو، سیستم آموزشی، فضا و امکانات آموزشی) و خانوادگی(شامل مولفه های نگرش خانواده نسبت به تحصیل و جو خانوادگی) تدوین گردید. 

پرسشنامه بررسی عوامل موثر بر افت تحصیلی (محقق ساخته) بر مبنای مقیاس 5 درجه ای لیکرت، از کاملا موافقم (5) به کاملا مخالفم(1) تنظیم گردیده است.

هر یک از عوامل زیر تا چه اندازه در موفقیت و یا شکست تحصیلی شما در دانشگاه تاثیر داشته است؟
1-عدم تلاش و جدیت لازم جهت تحصیل
2-جالب و جذاب نبودن مطالب درسی برای من
3-درس خواندن از سر ناچاری و فقط برای قبولی
4-مشکل در درک و فهم بعضی از دروس