پرسشنامه سلامت معنوی بهزیستی معنوی پولوتزین و الیسون توسط پولوتزين و اليسون در سال ۱۹۸۲ ساخته شده است و شامل ۲۰ پرسش است؛ ۱۰ پرسش سلامت مذهبی و ۱۰ پرسش دیگر سلامت وجود را ارزیابی می کند و در نهایت از مجموع این دو مولفه پرسشنامه سلامت معنوی بهزیستی معنوی پولوتزین و الیسون، نمره کل سلامت معنوی به دست می آید.پرسشنامه سلامت معنوی بهزیستی معنوی پولوتزین و الیسون در مطالعات گوناگون در داخل و خارج کشور استفاده شده گرفته و پایایی و روایی آن نیز تأیید شده است؛ مثلا پولوتزین و والیسون آن را معتبر دانسته و ضریب آلفای کرونباخ سلامت مذهبی و وجودی و کل مقیاس را به ترتیب،۹۱/0، ۹۱/0 و ۹۳/0 گزارش کردند[۱۴]. در مطالعه اله بخشیان و همکاران [۱۵] و رضایی و همکاران [۱۶] روایی مقیاس سلامت معنوی بهزیستی معنوی پولوتزین و الیسون پس از ترجمه به فارسی از طریق روایی محتوایی تأیید شده؛ همچنین پایایی پرسشنامه در این دو پژوهش از طریق آلفای کرونباخ ۸۲/0 محاسبه شده است. در بررسی دهشیری و همکاران [۱۵]، ضریب آلفای کرونباخ برای کل مقیاس سلامت معنوی بهزیستی معنوی پولوتزین و الیسون و به ترتیب اجزای سلامت مذهبی و وجودی ۹۰/0، ۸۲/0، ۸۷/0 و با روش بازآزمایی ۸۵/0، ۷۸/0 و ۸۱/0 گزارش شد.

عبارات پرسشنامه سلامت معنوی بهزیستی معنوی پولوتزین و الیسون، بر روی یک مقیاس پنج درجه ای لیکرت نمره گذاری می شوند که در زیر آمده است: کاملا مخالفم= ۱ مخالفم= ۲، تاحدی مخالفم= ۳، تاحدی موافقم= ۴، موافقم= ۵ و کاملا موافقم= ۶. سوالات ........... در این پرسشنامه به صورت معکوس نمره گذاری می شوند که توضیحات کامل در فایل پرسشنامه سلامت معنوی بهزیستی معنوی پولوتزین و الیسون ارائه شده است.

در دعا و خلوت با خداوند احساس رضایت زیادی نمی کنم. 1

نمی دانم کی هستم، از کجا آمده ام و به کجا خواهم رفت. 2

عقیده دارم که خداوند مرا دوست دارد و مراقب من است. 3

احساس می کنم زندگی یک تجربه مثبت است. 4

معتقدم خداوند غیر قابل تجسم است و به من و زندگی روزانه من توجه ندارد. 5

احساس می کنم آینده نامعلومی دارم. 6

با خداوند ارتباط معنادار خاصی دارم. 7

در زندگی به حد کمال رسیده و از زندگی رضایت دارم. 8

از خداوند نیرو و حمایت زیادی دریافت نمی کنم. 9

نسبت به مسیر زندگی که در پیش رو دارم، احساس خوبی می کنم. 10

باور دارم که خداوند به فکر مشکلات من است. 11

از زندگیم لذت زیادی نمی برم. 12

ارتباط فردی رضایت بخشی با خداوند ندارم. 13

نسبت به آینده ام احساس خوبی دارم. 14

ارتباط با خداوند به من کمک می کند تا احساس تنهایی نکنم. 15

احساس می کنم زندگی پر از ناملایمات و ناخوشی ها است. 16

وقتی رابطه صمیمی و نزدیک با خداوند دارم، احساس کمال می کنم. 17

زندگی معنای زیادی ندارد. 18

ارتباط با خداوند در احساس سلامتی من نقش دارد. 19

معتقدم، هدف خاصی برای زنده بودنم وجود دارد. 20