پرسشنامه سبکهای دلبستگی سیمپسون 13 سوالی بر اساس سه عبارت معروف هازن و شیور ساخته شده است. شامل 13 عبارت در مقیاس لیکرتی است. آزمودنی در پاسخ به هر سوال پرسشنامه سبکهای دلبستگی سیمپسون باید یکی از گزینه های طیف 5 بخشی (از کاملا موافق تا کاملا مخالف ) را انتخاب کند. از این 13 عبارت، 5 عبارت برای ارزیابی "سبک ایمن"  و 8 عبارت برای ارزیابی دو سبک اجتنابی و مضطرب دوسوگرا است. پایایی این پرسشنامه با روش آلفای کرونباخ و بازآزمایی در فاصله های زمانی یک تا دو سال، هر دو 70/0 بر آورد شده است

جملات
1ـ گمان می کنم که برقرار کردن صمیمیت با دیگران، برایم نسبتا آسان است.
2ـ من ازاینکه مجبورشوم به دیگران متکی باشم، احساس ناراحتی می کنم.
3- من گهگاه نگران این هستم که همسرم مرا ترک کند.
4- من به ندرت نگران این هستم که توسط دیگران ترک شوم.
5- دیگران اغلب انتظاردارند که من بیشترازآن حدی که احساس راحتی  می کنم، با آنها      صمیمی باشم.                     
6- من دوست ندارم که مردم به من خیلی نزدیک شوند.
7- هروقت که کسی می خواهد خیلی به من نزدیک شود، عصبی می شوم.
8- من اغلب نگران این هستم که همسرم واقعا مرا دوست نداشته باشد.
9- دیگران اغلب مایل نیستند به آن اندازه که دوست دارم، به من نزدیک شوند.          
10- من دریافته ام که به سختی می توانم به دیگران کاملا اعتماد کنم.
11- من اغلب می خواهم به طور کامل با دیگران یکی بشوم، واین تمایل گاهی 
باعث رنج و دوری آنها از من می شود. 
12- من ازاینکه دیگران به من وابسته شوند، احساس راحتی می کنم.
13- من تاحدودی ازاینکه به دیگران خیلی نزدیک شوم،احساس ناراحتی می کنم.