ضعف رویکرد توصیفی در تشخیص اختلال دوقطبی

این شماره از مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران به‌طور ویژه به موضوع اختلالات دوقطبی1 (BD) اختصاص یافته است. در سال‌های اخیر، توجه محققان حوزه اختلالات خلقی بیش از پیش به BD معطوف شده است. بر پایه روش‌های جدیدتر تشخیصی و متدولوژی‌های پیشرفته‌تر امروزی، شیوع BD بیش از گذشته نشان داده می‌شود، بر تشخیص و شروع درمان هرچه زودتر آن تأکید می‌شود و تبعات بالینی عدم تشخیص آن وخیم گزارش می‌گردد. از طرفی هر از چندی داروی جدیدی به‌عنوان تثبیت‌کننده خلق مطرح می‌گردد. با این حال، مطالعه امین‌اسماعیلی و سردارپور گودرزی (1388) که در این شماره مجله چاپ شده، نشان داده است که از سال 1347 تا کنون، سهم مقالات مرتبط با BD در میان مقالات ایرانی با موضوع اختلال خلقی، تنها 75 مقاله از کل 973 مقاله بوده است. همین مطالعه نشان می‌دهد که مجموع مقالات ایرانی کل حوزه اختلالات خلقی که به‌روش هم‌گروهی انجام شده هشت مورد، و مقالات مرور نظام‌مند و متاآنالیز تنها دو مورد بوده است. در چنین شرایطی جای خوش‌وقتی است که در این شماره مجله، نتایج پژوهشی ارائه می‌گردد که در بیمارستان روزبه بر پایه روش هم‌گروهی به پیگیری بیماران BD پرداخته است (امینی، علی‌مددی، نجاتی‌صفا، شریفی و احمدی‌ابهری، 1388؛ امینی، شریفی و همکاران، 1388). با توجه به فقر مطالعات طولی در ایران و مشکل‌بودن اجرای چنین پژوهش‌هایی با امکانات موجود، بهره‌گیری از تجربه این محققان برای سایر پژوهشگرانی که قصد اجرای این نوع مطالعات را دارند، باارزش خواهد بود. شکل دیگری از مطالعات مورد نیاز در این حوزه که به نوعی پیش‌نیاز سایر مطالعات به‌حساب می‌آیند، آماده‌سازی، تطبیق و بررسی ویژگی‌های روان‌سنجی ابزارهای اندازه‌گیری برای به‌کارگیری در نمونه‌های ایرانی است. در سال‌های اخیر مقاله‌هایی در ارتباط با اعتباریابی نسخه فارسی چند ابزار پژوهشی مرتبط با اختلالات خلقی (مانند امینی و همکاران، 1385؛ برکتین، توکلی، مولوی، معروفی و صالحی، 1386؛ شعبانی و همکاران‌، 2009؛ شریفی و همکاران، 2009) به چاپ رسیده‌اند و هنوز نیاز به چنین پژوهش‌هایی باقی است. یکی از مقاله‌های این شماره، مربوط به پژوهش برکتین و همکاران (1388) است که به‌کمک یکی از همین ابزارها که برای سرند اختلال دوقطبی به‌کار می‌رود (پرسش‌نامه اختلال خلقی) و در سال‌های اخیر مطالعات زیادی با آن در کشورهای مختلف اجرا شده است، به بررسی فرضیه جدیدی در ارتباط با پیش‌بینی بروز BD پس از زایمان می‌پردازد. در این شماره، مقاله دشت‌بزرگی و همکاران (1388) نیز در جهت رفع نیاز در حیطه‌ای دیگر از پژوهش‌های موضوع اختلالات خلقی است. این مطالعه به ارزیابی اثربخشی آموزش روانی بر روی یک نمونه ایرانی مبتلا به اختلال خلقی می‌پردازد. هرچند اثربخشی این روش در کشورهای پیشرفته نشان داده شده و به‌ویژه دارای جایگاه منحصر به‌فردی در میان روش‌های درمان غیردارویی BD‌ از نظر سطح شواهد اثربخشی است، به‌کارگیری آن در کشور ما به‌صورت مرسوم درنیامده و بی‌تردید جای خالی پژوهش‌های مرتبط، با توجه به ملاحظات فرهنگی، هم‌چنین نیاز به ارزیابی قابلیت اجرا و هزینه- اثرمندی و حتی ارتقای روش در جهت افزایش اثرمندی احساس می‌شود. ادامه این یادداشت را به سه مقاله مروری این شماره اختصاص می‌دهم که عنوان مطلب حاضر نیز در ارتباط با آنهاست. در هر یک از سه مقاله مروری این ویژه‌نامه (شعبانی، 1388؛ شیرازی و شهریور، 1388؛ افتخار و شعبانی، 1388)، به نوعی بر کم‌اعتباربودن تکیه صرف بر رویکرد توصیفی به تشخیص اختلال دوقطبی، تأکید شده است: در مقاله اول با ارائه راهکارهایی برای کاهش تشخیص‌های کاذب BD، در مقاله دوم با اشاره به اختلال دوقطبی با شروع زودرس، و در مقاله سوم با بحث چالشی افتراق BD از اختلال شخصیت مرزی1 (BPD). در هر یک از این مقالات پیشنهادهایی برای کمک به تشخیص درست ارائه شده است. نکته مهم کاربردی این است که رسیدن به هر یک از تشخیص‌های طیف دوقطبی در یک بیمار، به این معنی نیست که دستورالعمل درمانی اختلال دوقطبی نوع یک بزرگسالان – که بیشتر یافته‌های معتبر موجود بر پایه مطالعه بر روی این بیماران به‌دست آمده است – بهترین دستورالعمل برای درمان آن بیمار است. مثلاً هنوز در مورد این‌که اختلال دوقطبی در کودکان، همان اختلال دوقطبی است که در بزرگسالان تشخیص داده می‌شود توافق زیادی وجود ندارد و دست‌کم در نسبتی از موارد، این دو اختلال یکی نیستند. به‌عبارتی سن شروع اختلال می‌تواند بر نوع اختلال تأثیر بگذارد؛ اختلالی که هنوز دارای همان علائم و معیارهای مشخص تشخیصی است ولی شاید درمان متفاوتی را می‌طلبد. بنابراین در پشت یک تشخیص خاص که به روش توصیفی حاصل شده است، می‌تواند چندین اختلالِ با اصالت که شیوه درمانی متفاوتی نسبت به یکدیگر دارند قرار داشته باشد. عدم تشابه پاسخ به درمان در بیمارانی که دارای علائم بالینی مشابه [مانند ناپایداری خلق در بیماران دوقطبی کلاسیک، در بیماران BPD (افتخار و شعبانی، 1388)، در بیماران دچار بدتنظیمی شدید خلق2 (SMD) (شیرازی و شهریور، 1388)، در بیماران ADHD3 (کیم4 و میکلوویتز5، 2002) و در بیماران مبتلا به اختلال سلوک (CD) (همان‌جا)] یا حتی دارای اختلال روانی مشابه هستند، در چندین مورد نشان داده شده است. در مورد تفاوت پاسخ به درمان در دو اختلال روانی مشابه می‌توان اثربخشی سدیم والپروات در بزرگسالان مبتلا به اختلال دوقطبی نوع یک و عدم اثربخشی آن در نوجوانان مبتلا به اختلال دوقطبی NOS6 و دارای والد دوقطبی (فیندلینگ7 و همکاران، 2007) را مثال زد. در واقع همیشه رابطه‌ای ثابت بین تشخیص‌های رسمی موجود و درمان‌های مطرح فعلی وجود ندارد. هرچند تشابه دو سندرم روانی از نظر پاسخ درمانی به یک دارو، به معنای یکی‌بودن یا قرابت آن دو سندرم نیست، تفاوت در پاسخ به یک درمان دارویی مشخص، می‌تواند به‌نفع متفاوت‌بودن دو سندرم باشد. به‌عبارتی این فرضیه مطرح می‌گردد که با اختلالات ظاهراً دوقطبی (از نظر علامت‌شناسی) مواجهیم که مبنایی متفاوت دارند و به‌گونه‌ای متفاوت به درمان دارویی پاسخ می‌دهند. در یک جمع‌بندی، سه نوع مشکل قابل شناسایی است. از یک سو، مشکلی در تشخیص به‌هنگام و درست اختلالات دوقطبی کلاسیک [مشکل شناسایی]، از سویی مشکل در پایایی تشخیص اختلالات دوقطبی کلاسیک به‌ویژه اختلال دوقطبی نوع دو [مشکل پایایی]، و از سوی دیگر مشکل در اصالت اختلال دوقطبی شناسایی‌شده در کودکان یا مشکل در توافق بر تشخیص اختلالات طیف دوقطبی در بزرگسالان [مشکل روایی] وجود دارد. هرچند در مقاله شعبانی (1388) راهکارهایی برای رسیدن به تشخیص درست BD بر پایه شواهد موجود ارائه شده است، این راهکارها بیشتر باعث افزایش شناسایی و پایایی تشخیص BD می‌شوند و مشکلی که هنوز خودنمایی می‌کند، روایی تشخیصی است. مثلاً یکی از راهکارهای ارائه شده در مقاله یادشده، استفاده از ابزارهای سرند است. به‌کارگیری ابزارهای سرند اختلالات دوقطبی (برکتین و همکاران، 1388؛ شعبانی و همکاران، 2009) در بهترین حالت، شانس رسیدن به تشخیص‌های پیش‌گفته با محدودیت‌های خاص خود، را می‌افزاید ولی کمکی به بهبود اصالت رویکرد توصیفی موجود نمی‌کند. راهکار ارائه‌شده دیگر، توجه به شاخص‌های غیرکلاسیک طیف دوقطبی است. ارائه مدل طیف دوقطبی با توجه‌دادن بالینگران در مورد وجود «گروهی از بیماران مبتلا به افسردگی ماژور که معیارهای کامل تشخیصی اختلالات دوقطبی را ندارند ولی ممکن است از درمان مشابهی سود ببرند»، توانسته است شاخص‌هایی به‌جز علائم بالینی کلاسیک را برای رسیدن به تشخیص‌های گروه دوقطبی در مورد بسیاری از بیماران افسرده فراهم نماید. شناسایی چنین شاخص‌هایی (مانند راجعه‌بودن و شروع زودرس) توانسته است تا اندازه‌ای ملاک‌هایی مهیا سازد که بتوان با آنها اصالت (روایی) تشخیص اختلالات دوقطبی را سنجید. با این حال، برخی از پژوهشگران با گسترش بیش از حد مفهوم دوقطبی‌بودن (مانند ساکس8، 2004)، برخی با تعمیم بیش از حد یافته‌های علمی برای انذار پزشکان از تجویز داروهای ضدافسردگی (مانند حُکم کوکوپولوس در مورد درمان افسردگی آژیته) (کوکوپولوس9، سانی10، آلبرت11، مینای12 و کوکوپولوس، 2005)، برخی با نتیجه‌گیری نامنطبق بر یافته‌های خود [مانند آبراهام13 و کالابرس14 (2008) که با وجود گزارش خودشان مبنی بر وجود چندین مطالعه نشان‌دهنده اثربخشی داروهای ضدافسردگی بر اختلال شخصیت مرزی، نتیجه‌می‌گیرند که درمان این اختلال در حال گذار از داروهای ضدافسردگی به سمت داروهای ضدتشنج و آنتی‌پسیکوتیک آتیپیک است] و برخی با اشاعه دیدگاهی که اختلالات عمده روانپزشکی را اساساً از پشت «عینکی خلقی» می‌بیند (اکیسکال1، 2005)، عملاً ابهاماتی در دسته‌بندی اختلالات ایجاد می‌کنند، به‌طوری که با وارد‌کردن بسیاری از بیماران به این دسته تشخیصی، در واقع کارایی روش تشخیصی جدید را در افتراق بیماری‌های گوناگون کاهش می‌دهند. متأسفانه در بخشی از کتاب مرجع دوره تخصصی روانپزشکی ایران (Comprehensive textbook of psychiatry) (سادوک2 و سادوک، 2005) نیز این نگاه سوگیرانه مشهود است. به‌عنوان نمونه اکیسکال همان‌گونه که در جایی دیگر (اکیسکال، 2004) وجود اختلالی با مشخصات اختلال شخصیت مرزی (BPD) را رد می‌کند، در فصلی از کتاب مرجع یادشده نیز استفاده از تشخیص اختلال شخصیت (به‌ویژه نوع مرزی) را باعث غفلت از تشخیص اختلال خلقی می‌داند (Use of personality disorder diagnoses may lead to neglect of the mood disorder…)؛ یا با وجود برخی شواهد نسبتاً قابل اتکا از اثربخشی برخی از داروهای ضدافسردگی در درمان BPD حتی در موارد عدم وجود هم‌زمان افسردگی ماژور (پاریس3، گاندرسون4 و واینبرگ5، 2007)، ادعایی کاملاً در جهت عکس و بدون شاهد قابل قبول، مبنی بر مأیوس‌کننده‌بودن پاسخ به داروهای ضدافسردگی در درمان BPD حتی هنگامی که اختلال خلقی هم‌زمان وجود دارد بیان می‌کند (The author often hears the complaint that, even when a mood disorder is diagnosed in a borderline patient, response to antidepressants is disappointing.�)؛ یا با آن‌که بر پایه مطالعات (نیو6، تریبواسر7 و چارنی8، 2008)، اختلال افسردگی اساسی در حدود 80% بیماران BPD در طول عمر بروز می‌کند، بدون اشاره به آنها، اختلال عاطفی غالب این بیماران را از نوع دوقطبی نوع دو ذکر می‌کند (The problem is that affective disorders in these patients usually conform to bipolar II disorder often complicated by ultrarapid cycling…). پیشنهاد قائمی9 و همکاران (2008) از طرف انجمن بین‌المللی اختلالات دوقطبی10، برای استفاده توأم از علائم بالینی، ویژگی‌های سیر و سابقه خانوادگی، در جهت پوشش‌دادن «اختلال طیف دوقطبی» زیر عنوان اختلال دوقطبی در سیستم تشخیصی پنجمین کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی11 (DSM-V)، تلاشی است برای تطبیق بیشتر سیستم تشخیصی رسمی با یافته‌های علمی اخیر. استفاده از ویژ‌گی‌های سیر (مانند راجعه‌بودن و شروع زودرس) و بار خانوادگی ابتلا به BD، روشی است که با پیشرفت تحقیقات مربوطه و دست‌یابی به معیارهای عملی‌تر برای به‌کارگیری آن در آینده نزدیک، می‌توان به آن دل‌بست. با این همه، به‌نظر نمی‌رسد که بهره‌گیری از همه روش‌های یادشده، بتواند به اصالت تشخیصی ایده‌آلی بیانجامد. متأسفانه هنوز پیشرفت‌های تصویربرداری مغز و پاراکلینیک – همان‌گونه که به بخشی از آن در مقاله افتخار و شعبانی (1388) اشاره شده است - کمک تشخیصی مهمی در اختیار نمی‌گذارد و روانپزشکان همچنان باید در انتظار یافته‌های راه‌گشاتری در علوم عصب‌پایه، عصب-روانشناختی یا پاراکلینیک برای کمک به تشخیص بالینی و افزودن بر اصالت تشخیصی اختلالات دوقطبی باشند. با همه این محدودیت‌ها، زیر سؤال بردن سیستم تشخیصی DSM (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2000) در مواردی که پیشنهاد بهتری وجود ندارد به خودی خود کمکی نمی‌کند و روش همکاران عزیزی که دستیاران تحت آموزش خود را به کنار‌گذاشتن سیستم‌های تشخیصی معتبر به‌دلیل برخی نقایص آنها تشویق می‌کنند قابل تأیید نیست. در واقع، بهترین راهکار کنونی، ارتقای سیستم تشخیصی رسمی موجود و به‌روزکردن و تطبیق‌دادن آن با یافته‌های جدید است.