پرسشنامه سبک زندگی سالم والکر و همکاران رفتارهای ارتقاء دهنده سلامت را در 6 بعد اندازه گیری می کند: تغذیه(داشتن الگوی غذایی و انتخاب غذا با 6 سوال)، ورزش (تعقیب الگوی ورزشی منظم  با 5 سوال)، مسئولیت پذیری در مورد سلامت (10) سوال، مدیریت استرس( شناسایی منابع استرس و اقدامات مدیریت استرس با 7 سوال)، حمایت بین فردی(حفظ روابط همراه با احساس نزدیکی با 7 سوال)، خودشکوفایی ( داشتن احساس هدفمندی، به دنبال پیشرفت فردی بودن و تجربه خودآگاهی و رضایتمندی با 13 سوال). سوالات اقدامات و تصورات مثبت را در راستای افزایش سلامت و رفاه نشان می دهند.

لازم به ذکر است نام دیگر این پرسشنامه که در پژوهشها به آن اشاره شده است، پرسشنامه سبک زندگی ارتقاء دهنده سلامت  (والکر و همکاران ، 1997) - نسخه تجدید نظر شده می باشد. در فایل پرسشنامه که به صورت Word می باشد، نمره گذاری، سوالات مربوط به هر مولفه... مشخص شده اند که به محض پرداخت موفق لینک دانلود آن در اختیار شما قرار می گیرد.

پرسشنامه سبک زندگی سالم والکر و همکاران در مقیاس 4 درجه ای لیکرت از 1 تا 4 نمره گذاری می شود. 1 به معنای هرگز و 4 یعنی همیشه آن آیتم در مورد شخص صدق می کند. تعدادی از سوالات دارای نمره گذاری معکوس هستند.

1. در خصوص مشکلات و نگرانی‌هایم با اطرافیانم بحث و گفتگو می‌کنم
2. رژیم غذایی را که کم چربی،  یا دارای چربی های اشباع شده و کم کلسترول باشد، انتخاب می‌کنم.
3. نشانه‌های غیرمعمولی بیماری را به پزشک یا سایر پرسنل بهداشتی گزارش می‌کنم.
4. برنامه منظمی برای ورزش کردن دارم 
5. به قدر کفایت می خوابم.
6. احساس می‌کنم که در حال ترقی هستم و در مسیر مثبتی رشد می‌کنم
7. از دیگران بخاطر موفقیت‌هایشان به آسانی تعریف و تمجید می‌کنم
8. استفاده از شکر و  شیرینی ها را محدود می‌کنم.
9. مطالب یا برنامه‌های تلویزیونی را در مورد  حفظ و بهبود سلامتی می‌خوانم و  می بینم.
10. حداقل 3 بار در هفته به مدت 20 دقیقه یا بیشتر ورزش شدید می‌کنم (دوچرخه سواری، پیاده روی سریع، دویدن، ...)
11. در طول روز دقایقی را برای آرام‌سازی و شل کردن عضلات، اختصاص می‌دهم.
12. اعتقاد دارم که زندگی‌ام هدفمند است.
13. با دیگران رابطه پر معنی و رضایت بخشی دارم
14. هر روز 11- 6  وعده نان، غلات، برنج و ماکارونی می‌خورم
15. از پرسنل بهداشتی برای فهم دستورالعمل‌های آنها سوال می‌کنم
16. در فعالیت‌های بدنی سبک تا متوسط شرکت می‌کنم (مانند پیاده‌روی استقامتی 5 روز در هفته هر روز 40-30 دقیقه یا شنا کردن، انجام کارهای خانه و اطراف آن، فعالیت های تفریحی اجتماعی مانند تنیس، ...)
17. مسایلی از زندگی‌ام را که قدرت تغییر  آنها را ندارم،  قبول می کنم.
18. در انتظار آینده هستم
19. وقتم را با دوستان نزدیک می گذرانم
20. 4-2 بار در روز میوه می‌خورم
21. موقعی که از کارشناسان بهداشتی و پزشکان و پرستارها سوالی می پرسم دوست دارم اطلاعات و توصیه های زیادی دریافت کنم.
22. اوقات فراغتم را با فعالیت های بدنی می‌گذرانم ( مانند شنا، دوچرخه سواری)
23. وقت خواب روی افکار خوش آیند و دلپذیر تمرکز می‌کنم.
24. از خود راضی‌ام و احساس آرامش می‌کنم.
25. نگرانی، محبت و صمیمیت خودم را به آسانی به دیگران نشان می‌دهم.
26. روزانه 5-3 وعده از سبزیجات می‌خورم.
27. پیرامون نگرانی‌هایم با متخصصان بهداشت و درمان بحث و گفتگو می‌کنم.
28. تمرینهای کششی را حداقل 3 بار در هفته انجام می‌دهم.
29. از روش‌های خاصی برای کنترل استرس خودم استفاده می‌کنم.
30. در جهت اهداف بلند مدت در زندگی‌ام کار می‌کنم
31. توسط افرادی که مورد توجه آنها هستم لمس می شوم و آنها را لمس می‌کنم
32. روزانه 3-2 وعده شیر، ماست یا پنیر می‌خورم.
33. بدنم را حداقل ماهی یکبار برای نشانه‌های خطر و تغییرات فیزیکی معاینه می‌کنم
34. در جریان فعالیت‌های معمول روز ورزش می کنم(مانند قدم زدن زمان ناهار، استفاده از پله بجای آسانسور، پارک ماشین در محلی دورتر از مقصدم و پیاده روی تا محل کار).
35. بین زمان کار و تفریح تعادل ایجاد می‌کنم.
36. هر روز را یک روز جالب توجه و چالش برانگیز می‌یابم.
37. راه‌هایی را برای برطرف کردن نیازهایم در زمینه صمیمیت پیدا می‌کنم.
38. روزانه فقط 3-2 وعده گوشت قرمز، مرغ، حبوبات خشک، تخم مرغ و آجیل مصرف می‌کنم.
39. اطلاعاتی را از افراد متخصص در مورد نحوه مراقبت درست از خودم درخواست می‌کنم.
40. موقع ورزش ضربان قلبم را چک می‌کنم.
41. آرام سازی و یوگا را 20-15 دقیقه روزانه تمرین می‌کنم.
42. از آنچه در زندگی برای من اهمیت دارد، آگاه هستم.
43. از سوی شبکه افرادی که دلسوزم هستند، حمایت می‌شوم.
44. برچسب شناسایی مواد غذایی بسته‌بندی شده حاوی روغن‌ها و سدیم را می‌خوانم.
45. در برنامه‌های آموزشی در زمینه مراقبت بهداشت فردی حاضر می‌شوم.
46. موقع ورزش کردن به ضربان قلب مورد نظرم می رسم.
47. برداشتن جلوگیری از خستگی آهسته قدم می‌زنم.
48. احساس می‌کنم با نیروهایی بزرگتر از خودم در ارتباط هستم.
49. از طریق گفتگو و مصالحه (توافق) با دیگران تعارض‌ها و مشکلات را برطرف می‌کنم.
50. صبحانه می‌خورم.
51. در صورت لزوم درخواست مشاوره یا راهنمایی می‌کنم.
52. خودم را در معرض کسب چالش‌ها و تجربیات جدید قرار می‌دهم.